El trastorno por duelo prolongado, la nueva enfermedad reconocida por la psiquiatría

Dejar intacta durante años la habitación de un hijo fallecido prematuramente, renovar durante más de un año la baja laboral porque se es incapaz de dejar la cama o meterse en la ducha para acudir a trabajar tras sufrir la pérdida de un ser querido, suspirar y anhelar de manera continua a alguien muchos meses después de su desaparición son desde ahora los síntomas de una nueva enfermedad mental: el trastorno por duelo prolongado (prolonged grief disorder, en inglés). 

Como tal se ha incluido en lo que se considera la biblia de la salud mental, el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales, cuya última actualización (DSM-5-TR) se acaba de publicar en EEUU, generando polémica precisamente por esta nueva inclusión

Como explican a EL ESPAÑOL | Porfoliodiversos psiquiatras consultados, la controversia no afecta tanto a España. En nuestro país se utilizan para diagnosticar y clasificar a los pacientes dos manuales: el DSM-5, estadounidense y el ICD -11 (siglas en inglés de Clasificación Internacional de Enfermedades). Sin embargo, que una condición mental sea o no denominada como tal no tiene tanta relevancia en España como en EEUU. La razón: aquí los médicos te tratan si te encuentras mal y te pueden ayudar, por obra y gracia de la sanidad pública. No importa que ese «encontrarse mal» esté recogido en un manual de posibles diagnósticos psiquiátricos. 

En uno de los países más ricos y desarrollados del mundo, sin embargo, esto no es tan fácil. La sanidad pública de EEUU no cubre prácticamente nada, salvo a los mayores y otros pocos afortunados que se benefician del seguro federal Medicare y la mayoría de las personas resuelven sus problemas de salud con seguros privados, que se harán cargo de los tratamientos. Eso sí, para ello, el paciente tiene que sufrir una enfermedad que se defina claramente como tal. Lo que le acaba de pasar al duelo prolongado. 

Un hombre deposita una flor en una tumba.
Un hombre deposita una flor en una tumba (iStock).

Como señala a esta revista el psiquiatra Sergio Oliveros, director de la clínica de Psiquiatría y Psicoterapia de Madrid Grupo Doctor Oliveros, algunos tipos de trastornos asociados al duelo sí estaban recogidos en la edición anterior del DSM, la 4. Se llamaba duelo complicado y tenía en cuenta más factores que el que define el nuevo trastorno mental: que el duelo dure más de un año sin dejar a los que lo sufren hacer vida normal. 

Para que se considere duelo prolongado tiene que haber pasado más de un año

Son muchos los ejemplos -y más desde que las vivencias se hacen públicas en las redes sociales- de personas famosas que, aparentemente, podrían ser diagnosticadas con esta patología. Ana García Obregón perdió a su hijo Álex por un cáncer con sólo 27 años y, a pesar de que han pasado casi dos años, continúa lamentando su pérdida y cómo le cuesta volver a su vida anterior cada vez que habla. Precisamente hoy los católicos celebran el Viernes de Dolores, que conmemora el sufrimiento de una madre ante la pérdida de un hijo. 

Duelo y Covid-19

Más allá de la polémica generada en el manual más importante de la Psiquiatría, la pregunta sobre cuándo una situación de duelo es patológica tiene en la actualidad más sentido que nunca. Desde 2020, el mundo ha registrado un exceso de mortalidad inesperado por una única patología desconocida anteriormente: la Covid-19. 

Se ha tratado, además, de muertes distintas a las experimentadas anteriormente. Fallecimientos muchos más proclives a provocar en los que se quedan este duelo prolongado. 

La psiquiatra Marina Díaz Marsá.
La psiquiatra Marina Díaz Marsá.

«Muchos han sido traumáticos porque los familiares no se han podido despedir, en el contexto de la pandemia ni siquiera han podido hacer un entierro, o sea no se han podido ejercer los mecanismos de despedida y de digerir un fallecimiento que tiene la sociedad», subraya a EL ESPAÑOL | Porfolio Marina Díaz Marsá, vicepresidenta de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB). 

Para esta profesional, el tipo de muerte y el contexto en el que se ha producido influye en las posibilidades de que el duelo normal se convierta en patológico, algo que no ocurre siempre. De hecho, según declaró la epidemióloga especializada en Psiquiatría Holly G. Prigerson, de la Universidad de Cornell, a The New York Times, se calcula que el nuevo trastorno se podría diagnosticar a sólo alrededor del 4% de las personas que han sufrido una pérdida

Prigerson es una de las personas que más ha presionado a la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, para que el duelo prolongado fuera reconocido como nueva enfermedad mental. Lo ha hecho con el convencimiento de que los síntomas depresivos que se observan en el duelo prolongado difieren de los habituales de la depresión, algo que también cree la profesora de Psiquiatría de la Universidad de Columbia Katherine Shear

Los síntomas depresivos que se observan en el duelo prolongado difieren de los habituales de la depresión

Shear desarrolló un protocolo de tratamiento específico para estas personas. Con una duración de cinco meses, el programa combina la prescripción de un antidepresivo muy común, el citalopram, con una psicoterapia específica más parecida a la que siguen las víctimas de un trauma que la gente que padece una depresión convencional. En un ensayo clínico publicado en la revista Jama Psychiatry, demostró ser muy eficaz. 

¿Medicamentos para el duelo?

Precisamente es la posibilidad de necesitar prescribir medicamentos lo que ha dotado de contenido a esta polémica, ya que hay quien considera que el duelo es un proceso normal y que, por lo tanto, las personas que lo sufren no deben tomar fármacos para combatirlo

El psiquiatra Eduard Vieta
El psiquiatra Eduard Vieta

El jefe del servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital Clínic de Barcelona, Eduard Vieta, señala que el principal tratamiento del duelo prolongado es la psicoterapia. «En nuestro medio, ya hace años que cuando tenemos un duelo complicado, alguien que ha perdido a alguien y que se ha quedado encallado y que no sale de una vida mísera de tristeza y no es capaz de hacer nada bueno desde la muerte de esa persona lo tratamos, mayoritariamente con psicoterapia y cuando es necesario también con algún fármaco», comenta. 

Para Díaz Marsá es lo mismo decir que alguien tiene un duelo prolongado que un trastorno emocional persistente adaptativo o secundario al fallecimiento de alguien. «Evidentemente, hay que tratar con fármacos y con psicoterapia, con las dos cosas, porque los trastornos emocionales no son otra cosa que una desregulación de neurotransmisores del sistema nervioso central; es como si tienes una gastritis, hay una inflamación y una alteración de las bacterias del estómago que hay que tratar. La depresión es lo mismo, se produce una inflamación en el sistema nervioso central y una desregularización de los neurotransmisores que, por supuesto, hay que tratar con psicoterapia, pero también con fármacos», explica la psiquiatra a esta revista. 

«Evidentemente, hay que tratar con fármacos y con psicoterapia»

Marina Díaz Marsá, psiquiatra

En cualquier caso, todos los especialistas coinciden en diferenciar el duelo patológico del normal. «No tiene sentido patologizar o medicalizar la tristeza o la pérdida o el recuerdo de un ser querido, eso es algo completamente normal. Pero hay personas que a partir de la muerte de una persona cercana entran en un cuadro grave de depresión o ansiedad y que además se prolonga durante mucho tiempo. Estas personas tienen derecho a ser atendidas. El problema es el estigma de las enfermedades mentales; cuando hablas de enfermedad mental parece que estás hablando de algo monstruoso y en realidad enfermedad mental también es tener miedo a las arañas o a volar», reflexiona Vieta. 

El psiquiatra Sergio Oliveros
El psiquiatra Sergio Oliveros

«Todos estamos de acuerdo en que el duelo es un proceso normal en la vida humana que no debemos medicalizarcomo no debemos medicalizar la pena por una ruptura o la ansiedad frente a un examen. Son procesos normales que, incluso, nos ayudan a actuar con mayor rendimiento o diligencia. Pero que una madre intente tirarse por la ventana tras la muerte de su hijo, que un hombre presente delirios nihilistas y síntomas melancólicos tras la muerte de su esposa, o que una hija abandone su vida laboral o académica tras el fallecimiento de su padre, no podemos denominarlos duelos normales. Obviamente la pérdida en estos casos ha desencadenado procesos en el sujeto que no ha podido manejar y se han transformado en un trastorno», subraya por su parte Oliveros. 

Más de un año

Pero, ¿cuánto tiene que durar ese proceso para que se considere demasiado largo? En el nuevo diagnóstico incluido en el DSM-5, se dice que para padecer este síndrome tiene que haber pasado un año desde la muerte. Es un periodo con el que coincide Díaz Marsá. «Un duelo tiene que ser al menos un año. Date cuenta de que durante el primer año siempre se habla de esas mismas fechas «el año pasado»; se piensa «las últimas navidades estaba esta persona, la anterior Semana Santa, en verano…» Hasta que no pasa un año, uno no hace como un reprocesamiento de todas las cosas que ha vivido con esa persona. Una vez que ha pasado un año, ya todos los momentos más significativos del año los has vivido sin esa persona al menos una vez», reflexiona la especialista. 

El límite entre una enfermedad mental y un estado de ánimo que no lo es, es la funcionalidad

En cualquier caso, reitera, el límite entre una enfermedad mental o un estado de ánimo que no lo es, es la funcionalidad, algo también recogido en el DSM-5 y conocido por los psiquiatras. «Todos estamos alegres, tristes, ansiosos… Las emociones forman parte de la vida, pero cuando esas emociones te impiden llevar a cabo las tareas que habitualmente hacías, la situación se convierte en un trastorno. Si no puedes ir al trabajo, no puedes atender a tu familia, estás tan triste que no eres capaz de salir de la cama, pues eso es un trastorno. Habrá que abordarlo, porque lo que ocurre es que esa persona por lo que sea, no sé si por la vulnerabilidad biológica o por situaciones de estrés añadidas a ese fallecimiento, ha desarrollado un trastorno mental que hay que tratar«, comenta la vicepresidenta de la SEPB. 

¿Vulnerabilidad biológica? Sí. Hay personas genéticamente más predispuestas a padecer tanto este nuevo trastorno como otros parecidos. «Todos tenemos una genética. En función de qué cosas nos pasen en el ambiente, esa genética se despierta o no; yo puedo tener una predisposición a tener depresión, pero si tengo una vida más o menos cómoda, pues nunca voy a tener una depresión. Si yo tengo una vulnerabilidad para tener depresión, pero me pasan muchos acontecimientos estresantes adversos, pues al final voy a tener depresión. Sin embargo, aquellos que no tienen vulnerabilidad a la depresión, a pesar de que les pasen muchas cosas en la vida, son resilientes. Al final es una combinación de la vulnerabilidad biológica más la suma de acontecimientos vitales que pueden ser favorables o adversos y despertar esa genética que está subyacente», reflexiona la psiquiatra.

Imagen de una terapia de grupo de duelo.
Imagen de una terapia de grupo de duelo.

Vieta, por su parte, comenta sobre la polémica surgida en EEUU. «Me parece demagógico que salgan algunos sociólogos diciendo que se está patologizando el duelo, porque no es el duelo, es el duelo patológico, es cuando una persona se pasa por ejemplo tres años con la habitación de su hijo sin tocar ni una coma ni nada, y deja de trabajar y se viste de negro para siempre y ya no habla con nadie y se aísla. Eso es un estado mental patológico y que requiere ayuda», apunta el experto del hospital catalán. 

Es demagógico que salgan algunos sociólogos diciendo que se está patologizando el duelo

Eduard Vieta, psiquiatra

Como recogía el mismo artículo de The New York Times, algunas de las voces críticas contra la inclusión del nuevo diagnóstico alertaban sobre la posibilidad de que éste sirviera para incrementar la prescripción de fármacos psiquiátricos. Es, según Vieta, un «sesgo habitual anti-industria que cree que esto se hace para que alguien gane dinero». El especialista considera que esto no significa que la condición vaya a tratarse con fármacos en más casos que antes, pero, en EEUU, sí puede suponer que el seguro médico pague por la psicoterapia necesaria para superar este duelo prolongado. 

Duelo como adicción

La realidad es que, tal y como se destaca en el reportaje del rotativo estadounidense, un nuevo diagnóstico suele implicar que se investiguen más tratamientos específicos para combatirlo. De hecho, ya existen ensayos clínicos que investigan fármacos diferentes a los antidepresivos para tratar específicamente lo que aquí denominamos duelo patológicoUno de ellos evalúa la naltrexona, un medicamento muy potente aprobado para el tratamiento de las adicciones y que por lo visto podría también servir potencialmente para estos estados.

Cementerio de la Almudena, en Madrid.
Cementerio de la Almudena, en Madrid (Gtres).
Cementerio de Arlington, en EEUU.
Cementerio de Arlington, en EEUU.

Oliveros conoce estas investigaciones y comenta: «La naltrexona se ha empleado en duelos complicados (no en duelo ajustado) en un número discreto de estudios con muestras pequeñas y resultados poco concluyentes. Obedece a la concepción del duelo como una adicción comportamental a lo perdido. Desde que se empleara para el tratamiento de la adicción a la heroína, su uso se ha extendido al alcoholismo y a adicciones comportamentales. En mi opinión el sustrato neurótico que subyace en un duelo congelado carece de relación con la recompensa. Es una concepción muy simplista de algo habitualmente muy complejo pero, además, extremadamente heterogéneo. No podemos protocolizar algo que carece de consistencia estadística. En este tipo de duelos se cumple el aforismo de «no existen patologías, existen enfermos» como en ninguna otra patología. Cada caso requiere un estudio y una estrategia específica. Lamentablemente, algunos casos son irresolubles».

Para este psiquiatra no es casual que esta polémica se haya producido en EEUU y no sólo por el tema de la sanidad y la inclusión de los tratamientos en los seguros médicos, sino por la propia concepción de la muerte que se tiene en el país del tío Sam. «Cuando uno conoce EEUU observa pronto que los cementerios están escondidos en bosques alejados de las ciudades, no en la salida o, incluso, dentro de los pueblos como ocurre en España. Allí existe una negación de la muerte. Recordemos la respuesta de Woody Allen a qué pensaba sobre la muerte: «Estoy totalmente en contra», contestó recientemente. Es muy posible que ese hecho esté tras la polémica que se ha levantado tras su inclusión en el manual DSM-5 como «duelo prolongado». Es algo en lo que no se debe pensar ni mostrar en público, es de mal gusto o, como dicen ellos, algo politically incorrect«.   

Las cinco fases del duelo

Elisabeth Kübler - Ross
Elisabeth Kübler (Ross).

En 1926 nació en Zúrich (Suiza) Elisabeth Kübler-Ross, que posteriormente se convertiría en una psiquiatra de éxito, reconocida sobre todo por sus trabajos en torno al manejo de la muerte y el duelo. Dicen que su interés empezó pronto: con sólo cinco años e ingresada por neumonía, vio morir a su compañera de habitación. Pocos años después, fue testigo de cómo un vecino tranquilizaba a otro que se acababa de fracturar el cuello y se enfrentaba de forma inevitable a la muerte. De ahí, sacó una lección: la muerte no era más que una etapa más de la vida. En 1969, publicó Sobre la muerte y los moribundos: una lección de vida para médicos, enfermeras y familias, en el que se establecieron por primera vez las llamadas cinco etapas del duelo, que detallan en la web del Centro de Psicología Integral de Madrid. 

1. Negación. Es una reacción que se produce de forma muy habitual inmediatamente después de ésta, con frecuencia aparejada a un estado de shock o embotamiento emocional e incluso cognitivo. 

2. Ira. El fin de la negación va asociado a sentimientos de frustración y de impotencia con respecto a la propia capacidad de modificar las consecuencias de la pérdida. Dicha frustración conlleva a su vez la aparición de enfado y de ira. 

3. Negociación. La persona guarda la esperanza de que nada cambie y de que puede influir de algún modo en la situación. Un ejemplo típico son los pacientes a quienes se les diagnostica una enfermedad terminal e intentan explorar opciones de tratamiento a pesar de saber que no existe cura posible. 

4. Depresión. En este periodo la persona empieza a asumir de forma definitiva la realidad de la pérdida, y ello genera sentimientos de tristeza y de desesperanza junto con otros síntomas típicos de los estados depresivos, como el aislamiento social o la falta de motivación.

5. Aceptación. Después de las fases de negación, ira, negociación y depresión llega la aceptación de la pérdida y la llegada de un estado de calma asociado a la comprensión de que la muerte y otras pérdidas son fenómenos naturales en la vida humana.